保險索償爭議時有發生，不少保險公司關注經常牽涉高額，疑無醫療需要的索償個案，有公司最近更向懷疑黑名單「開第一槍」。本報獲悉，近日有保險公司正式向旗下經紀發出文件，指明年1月1日起不承擔「未經認可的醫療服務供應商」的治療費用，亦即受保人在名單內的診所接受治療將不獲理賠。據本報取得有關「未經認可的醫療服務供應商」名單，當中不乏知名腎病科和皮膚科醫生。有業界人士坦言，近年保險索償機制被濫用，慶幸有公司「踏出第一步」；惟醫學界質疑，保險公司釐定及審核醫生專業資格的理據，指若對醫生操守有意見，應向醫務委員會投訴，並憂慮名單令市民選擇醫療服務的權利受損。
有保險公司近期向旗下經紀發出「Unrecognised Providers（未經認可的醫療服務供應商）」名單，本報取得該份印有「Bupa」標誌的文件，文件列明，「We have written to the providers listed below to inform them that we do not recognise them for the purposes of our plans（我們已發信給下列供應商，告知對方我們不承認他們作為我們計劃的一部分）」、「We do not cover the costs of treatment carried out by the providers listed below（我們不承擔以下醫療服務供應商的療程費用）」，而當中列出多間包括香港等地的醫務中心名稱和其地址，其中更有數位本港醫生被「點名」，不乏知名腎病科、皮膚科和普通科醫生。
消息人士指，保柏將在明年1月1日實行新的不受保障事項條款，屆時如客戶經上述名單內的診所治療，將無法獲得理賠。本報向保柏查證，於截稿前未有回覆。
據了解，保險公司根據多項因素評估服務供應商的質素，例如有否濫用索賠的習慣、刑事紀錄，以及被香港醫務委員會判定投訴成立等。有資深業界人士說，每間保險公司都有索償數據，理賠相關部門亦有內部的「黑名單」，提醒團隊留意個別「上榜」醫生的索償個案，特別是若相關索償金額超出「合理及慣常」，惟直接提供名單給前線經紀屬首次，「和公開給公眾無分別」。
有保險業人士推測，保險公司列出名單，與業內屢出現懷疑「濫用索賠」的個案有關，保險業人士林先生說，「很高興見到有公司『開第一槍』，近年那些個案越來越誇張！」他坦言，皮膚科是近年「重災區」，因「醫美」和「醫療」之間的界線模糊，「例如脫疣，逐粒收費，曾有市民脫50粒疣索償10多萬元。」他曾向相熟皮膚科醫生了解，並非身上所有的疣都需要摘除，而脫疣也有多種方式，而疣在摘除後有機會復發，或需不斷做脫疣手術。
事實上，坊間不少醫美和診療中心，在宣傳時已聲稱脫疣由醫生主理，可向保險公司索償，「預判」脫疣屬醫療需要。記者佯裝客人詢問其中一間醫美中心Sxxx，職員指，「全面任脫」由醫生處理的收費是9800元，治療師處理則收6800元，更直言「可以先付500元，幫你先填預批表格，睇下批到幾多後，再決定由醫生定治療師處理」。
皮膚科成濫用索賠重災區
另一間位於旺角的治療中心在社交平台宣稱「全面脫疣依家只需688元，全眼388元」，惟當記者詢問能否向保險公司索償後，職員提出的收費隨即上升數倍，指由醫生執行的面部脫疣收費約6000元至8000元，並着記者傳保單，讓職員「幫忙」看看能否理賠全額。
有業內人士說，保險公司信賴醫生的專業判斷，一般只會賠償屬「醫療所需」的項目，以及由註冊醫生進行的手術或療程，惟當出現不合理的高收費時亦會疑惑，「但我們無法質疑醫生，實際有否做療程，會否牽涉串通騙保的行為，亦難以得知。」據知，由於脫疣索償大幅增加，現時業內會要求客人拍攝脫疣前後的照片作證明。
另有人指，留意到涉及大腸鏡的醫療檢查索償錄得大幅增長，「但部分個案非因出現腸道疾病徵狀，只是買了保險後，當身體檢查去做。」她指，同類情況也在「MRI」（磁力共振掃描）出現。
購買「套餐」變相享用免費服務
保險從業員Tim則指，有關物理治療的索償亦出現亂象，曾有同業反映有客戶提交過萬元索償，較一般每次數百元的索償高出多倍，其後了解得知，該客戶因意外跌傷，經醫生轉介做物理治療，事主購買包含多次物理治療的「套餐」後索償。其後，當事人將未使用的物理治療療程，轉為中心的其他服務，變相免費取得中心的服務，醫生亦有濫用索償之嫌。
他補充，同類個案亦發生在附設物理治療服務的健體中心，有客戶於健體中心購買物理治療療程，但其後與健體中心協商，將療程轉為如健身等其他服務。
索取醫療紀錄需時多月 市民投訴「賠得慢」
近年常有市民投訴醫療保險「賠得慢」，有保險業人士指，原因除了索償人遞交醫療文件不足，亦與向醫管局索取醫療紀錄需時，往往要2至5個月才取得文件有關。
該業界人士解釋，為跟進索償，往往要向醫管局索取索償人的醫療紀錄，惟過程需時，「快則2至3個月，慢則長達4至5個月」。他指，保險公司走在電子化的前端，惟政府提供資料的速度有待加強，「客戶會因為理賠慢，降低對保險公司的信心。」
該人士續稱，為確認索償真偽，有時亦聘用私家偵探協助跟進，例如索償人報稱腳部受傷、行動不便，實際健步如飛，但較細微的症狀仍需醫療紀錄輔助判斷。
