瑪嘉烈輸錯血畀隔離床 專家稱可釀嚴重後果「今次純屬幸運」
再有公立醫院發生醫療事故,瑪嘉烈醫院懷疑核對病人身份時出錯,令一名無需要輸血的男病人「被輸血」,另一名原本要輸血的男病人則未有及時輸血。瑪嘉烈醫院行政總監董秀英等人晚上7點半會見傳媒交代事件,承認有程序出錯,表示被輸錯血人士為需要輸血者的「隔離床」。被問到輸錯血的後果時,醫院專家指今次事件中病人受到影響不大是「純屬幸運」,因為輸錯血可致嚴重後果,幸好今次所輸的血包是O型血,對病人未至於有嚴重影響。
院方稱事發後已即時向病人家屬交代經過及致歉,會繼續密切監察該名病人情況,並會與家屬保持溝通,而原先需要接受輸血的病人亦已獲重新安排輸血治療,現情況穩定。醫院稱非常關注今次事件,已透過早期事故通報系統呈報醫管局,院方亦會成立小組調查,相關調查報告會在8星期內完成,屆時會向家屬交代及呈交醫管局總辦事處。
事主為一名63歲患末期腎衰竭需接受腹膜透析治療男病人,今早因腹膜炎入住內科病房,醫生安排出現貧血的病人接受輸血,惟醫護人員為病人配對吻合其血型之O+型,一名資深護師及一名註冊護士核對病人資料後開始輸血,惟2分鐘後輸液泵發出警示聲響,該註冊護士檢查並發現鹽水輸注喉管內有約2厘米的氣泡,遂嘗試移除喉管釋放氣泡,但未成功故即時暫停輸血程序,當時血液尚未輸送到病人體內。該註冊護士因需要為病房內其他病人派藥,於是交由另一註冊護士準備新的輸血喉管,第二名註冊護士接手並預備新喉管後,誤將喉管接駁至鄰床另一名70歲患腹膜炎但不需輸血的男病人,而該病人血型為AB+型。病人「被輸血」後約5分鐘,第一名註冊護士發現出錯即停止輸血,估計當時少於5毫升的O+型血液已輸給該病人。院方專家指,「被輸血」的男病人血型與血液包吻合,未有生命危險,目前兩名病人情況穩定。
院方又指,主診醫生已即時為錯誤接受輸血的病人檢查,其維生指數正常,而一般而言,AB+型血人士可接受A型、B型、O型及AB型血。涉事護士年資不足2年,未有專科資格,事發後心情難過,已按指示休假數天,院方有向相關護理人員作出輔導,以及提醒相關部門加強監察,又提醒前線員工必須嚴格遵守包括核對病人身分等輸血程序,並會於一個月內提供額外有關輸血程序的培訓予年資淺的前線護士及加強督導,避免再發生同類事件。
被問到護士應否因其他工作而由其他護士代為更換喉管甚至輸血,董秀英認為情況不常見,亦並非理想。至於該註冊護士是否「自把自為」,董停頓近5秒後,才表示「我唔會用自把自為去形容」,但承認護士之間溝通有問題。
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